Adıyaman Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Adıyaman İl Sağlık Müdürlüğü
Adıyaman Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Facebook Twitter Google Plus Linkedin

Lösemili Çocuklar Haftası (2-8 Kasım)

Güncelleme Tarihi: 21/02/2018


LÖSEMİLER
 
Genel bilgiler
Lösemi; kemik iliğindeki hematopoetik hücrelerin anormal çoğalması ve kendi kendine yok olmanın ortadan kalkması sonucu ortaya çıkan bir kanser türüdür. Lösemiler çocukluk çağı kanserleri içinde en sık görülenidir. On beş yaşından küçük çocuklarda tüm kanserlerin yaklaşık % 31’ini oluşturmaktadır. Lösemi’nin tarihçesi incelendiğinde ilk tanımlamanın 1845 yılında yapıldığı ancak bu tanımlamada lökositlerden hiç bahsedilmediği ancak damar içinde sarı- beyaz kitleden bahsedildiği görülmektedir. Kemik iliği kaynaklı bir hastalık olduğu ilk kez 1870 yılında bildirilmiştir. Yıllar içinde kan hücrelerinin tanımlanması ve bu hücrelerin çeşitli boyalarla boyanması sonucunda 20.yy’ın başlarında artık alt tiplerine kadar tanımlanan lösemi o yıllarda mortalitesi oldukça yüksek bir hastalık idi.
Löseminin alt tipleri incelendiğinde; Akut Lenfoblastik Lösemi (ALL) (%77), Akut Miyeloid Lösemi (AML) (%11), Kronik Miyeloid lösemi (KML) (%2-3), Juvenil Miyelomonositik Lösemi (JMML) (%1-2) ve geriye kalan kısmi ise ALL, AML, KML ve JMML olarak sınıflanamayan gruptan oluştuğu görülmektedir. Kemik iliğinde anormal bir şekilde çoğalan tek seri hücre grubu, diğer serilerin baskılanmasına, böylece kemik iliğinin normal işlevini yerine getirememesine neden olmaktadır. Ortaya çıkan klinik bulgular, laboratuvar bulguları ve tedaviye cevap bu alt gruplarla yakından ilişkilidir.
Lösemilerde Klinik Bulgular
Lösemi hastaları karşımıza oldukça değişik klinik bulgular ile gelebilmektedir.  En sık semptom ve bulgu ateş’dir. Ateş olguların yarısından çocuğunda görülmektedir. Ateşe ilaveten halsizlik, solukluk, kemik ağrıları, gece terlemeleri, kilo kaybı, dalak ve karaciğerde büyüme, koltuk altı, kasıklar ve boyunda bezelerde büyüme, burun kanaması, vücutta ekimoz alanları, fasiyal sinir paralizisi, solunum yollarına bası nedeniyle solunum sıkıntısı görülebilen diğer bulgulardandır. Kemik ağrıları genellikle gece uykudan uyandırmaktadır. Kemik iliği dışında en sık tutulum yeri merkezi sinir sistemi (MSS) daha sonra testislerdir. MSS tutulumu varsa baş ağrısı, kusma, konvulziyon, hemiparezi gibi bulgularla karşımıza çıkabilir. Testis tutulumu var ise ağrısız şişlik şeklinde karşımıza çıkmaktadır.
 
Lösemi Alt Tipleri ve Özellikleri
 
Akut Lenfoblastik Lösemi (ALL)
 ALL çocukluk çağı lösemilerinin en sık görülen alt gurubudur. ALL en sık 2-3 yaş hastalarda ve erkeklerde kızlara göre biraz daha fazla görülmektedir. Çocukluk çağı ALL etiyolojisi multi-faktöryeldir ve çevresel etmenlerden etkilenmektedir. Çevresel faktörlerden en sık suçlanan radyasyondur. Anne karnında ya da doğum sonrası medikal tanı amaçlı radyasyonun ALL’ye neden olduğu bilinmektedir. Kimyasal ajanlardan benzen ve pestisidlerinde etyolojide rol aldığı düşünülmektedir. Bazı kromozomal hastalıklarda ALL’nin daha sık görüldüğü bilinmektedir. Bu hastalıklara örnek Down Sendromu, Bloom Sendromu, Ataksi-telenjiektazi ve Fanconi Anemisi verilebilir. Ayrıca ALL tek yumurta ikizlerinden birinde ortaya çıkar ise diğerinde de ortaya çıkma ithimalinin %70 olduğu bildirilmektedir. Ayrıca Ebstein-barr virus enfeksiyonuna bağlıda B hücreli ALL geliştiği bilinmektedir.
ALL’nin eskiden morfolojik sınıflama [French-American-British (FAB) sınıflaması] kullanılmasına rağmen günümüzde hücresel sınıflama (%85 pre-B hücreli, %15 T hücreli ve % 1’den azı B hücreli)  ve immunolojik sınıflama kullanılmaktadır. Ayrıca kanser hücrelerinin sitogenetik özelliklerine göre proğnoz tahmin edilmeye çalışılmaktadır.
ALL düşünülen her hastada tanı için tam kan sayımı ve periferik yayma yapılmalıdır. Eğer yapılan tetkikler kanser düşündürüyor ise kemik iliği aspirasyonu ile tanı kesinleştirilir. Ayrıca kemik iliği aspirasyonu yapılan hastalarda immun-fenotipleme ve sitogenetik incelemede yapılmalıdır. ALL’de MSS tutulumu sık olduğu için lomber ponksiyon da yapılmalı, eğer MSS tutulumu var ise intra-tekal tedavi de uygulanmalıdır. Tanı anında kanama pıhtılaşma testleri, serum elektrolitleri, ürik asit seviyesi, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri de mutlaka değerlendirilmelidir. Metastaz düşünülüyor ise buna yönelik görüntülemeler yapılabilir (örnek: testis tutulumu için testis ultrasound görüntülemesi gibi).
ALL’ye bağlı mortalite için hastanın tanı anındaki yaşı, ALL’nin hangi tipi olduğu, tanı anındaki beyaz küre sayısı ve tedaviye cevap hızı çok önemlidir. Bazı kromozomal anormallikler t(9;22) veya t(4;21) gibi tedavi sonrası relapsın sık görüldüğü grubu oluşturmaktadır. Son 50 yılda kanserin biyolojisinin daha iyi anlaşılması ile çoklu ajanlı kemoterapi, birlikte doğrudan merkezi sinir sistemi tutulumuna yönelik tedavi, kan ve kan ürünlerinin kullanımının yaygınlaşması ve antibiyotik tedavisinin yaygın uygulanabilmesi sayesinde tedavi oranları %10’lardan %90’lara kadar yükselmiş ve mortalite oranları ciddi anlamda gerilemiştir.
 
Akut Miyeloid Lösemi (AML)
AML çocukluk çağı lösemilerinin küçük bir gurubunu oluştursa da özellikle 15-19 yaş lösemi hastalarının %36’sında tespit edilmektedir. AML’ye birçok kromozomal anormallik eşlik etse de birçok hastada neyin AML’ye neden olduğu tam olarak açıklanamamaktadır. ALL’de olduğu gibi radyasyon, bazı genetik hastalıklar (Down Sendromu, Bloom Sendromu gibi), kimyasal maddeler (benzen, alkilleyici ajanlar gibi) AML’ye neden olmaktadır.
AML’de klinik bulgular ALL ile benzerdir. AML’de ayrıca deri altı nodülleri, diş etlerinde hipertrofi, yaygın damar içi pıhtılaşmaya ait laboratuvar bulguları, kloroma ve granülositik sarkomlar görülebilmektedir.
AML’de tanı kemik iliği aspirasyonu, flow sitometri yöntemi ve çeşitli boyalar vasıtası ile koyulmaktadır. AML’de morfolojik sınıflama [French-American-British (FAB) sınıflaması] yapılabilir iken bu lösemi gurubunda da kemik iliği aspirasyonunda elde edilen kandan flow sitometri yöntemi ile hücrelerin yüzey antijenleri, kromozomal ve moleküler genetik tetkikler ile en iyi tedaviye yanıt seçeneği değerlendirilmektedir.
Agresif çok ajan tedavileri ile olguların %85-90’ında remisyon sağlanmaktadır. Ancak olguların %5’inde tanıdan önce kanama görülebilmektedir. Kemik iliği tutulumu sonucu diğer seri hücreler azalacağı için kan ürünleri desteği gerekebilmektedir. AML’de tedavi seyrinde kemik iliği baskılanması uzun sürdüğü için enfeksiyonlara eğilim artmaktadır.
 
Kronik Miyeloid lösemi (KML)
Çocukluk çağı lösemilerinin %2-3’ü KML’den oluşmaktadır. KML olgularının %99’unda aynı kromozomal translokasyon vardır ve bu Philadelphia kromozomu olarak bilinen t(9;22)’dir. KML’de immature granulositik seride aşırı çoğalma söz konusudur. Hastalığın başlangıcına kronik faz denilmektedir. Bu dönemde dalak sol üst kadranda ağrı yapacak kadar büyümüştür. Bu klinik bulgu fark edilmez ise 3-4 hafta sonra kronik faz biter ve blast krizi dediğimiz evre görülür. Bu dönemde hasta ALL ile karışabilir. Hiperürisemi gözlenir ve hiperlökositozise bağlı MSS’de perfüzyon bozukluğu ve staz ortaya çıkabilir.
Ateş, güçsüzlük, kilo kaybı, anoreksia ve splenomegali klinikte karşılaşabileceğimiz semptom ve bulguları oluşturmaktadır. KML’de tanı ALL ve AML’deki gibi kemik iliği aspirasyonu ve Philadelphia Kromzomu pozitifliği ile koyulmaktadır. Yetişkinlerde KML tedavisinde kullanılan imatinip mesilat’ın çocuklarda kullanımı ile ilgili yeterli bilgi olamamasına rağmen hastaların %70’inde tedavide başarı sağladığı bilinmektedir. HLA uygun allojenik kemik iliği nakli de olgularda kür sağlamaktadır.

Juvenil Miyelomonositik Lösemi (JMML)
Juvenil Miyelomonositik Lösemi (JMML) klasik olarak juvenil KML olarak da adlandırılan, özellikle 2 yaşından küçük çocuklarda karşımıza çıkan hematopoetik kök hücrenin anormal artışı ile karakterize bir lösemi türüdür. Çocukluk çağı lösemilerinin %1-2’sini oluşturmaktadır. JMML hastaları karşımıza tipik olarak raş, lenfadenopati, splenomegali ve hemorajik klinik  tablo ile çıkmaktadır. Periferik kan yaymasında monosit baskın şekilde lökosit sayısında artış, anemi ve trombositopeni görülmektedir. Kemik iliği aspirasyonunda miyelodisplastik bulgular görülmektedir. JMML’de ayırıcı bir genetik anormallik tanımlanmamıştır. Sık görülmediği için tedavide standart bir yöntem bulunmamaktadır. Kök hücre nakli tedavide en iyi seçenek gibi görülse de KML’ye göre başarı şansı düşüktür.
 
Yrd.Doç.Dr. İbrahim Hakan Bucak, Yrd.Doç.Dr. Habip Almiş
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği
Adıyaman Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Kaynaklar
1. Tubergen DG, Bleyer A, Ritchey AK. The Leukemias. In: Kleigman RM, Stanton BF, St Geme JW, Schor NF, Behrman RE, editors. Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia: Elsevier Saunders Inc; 2011: Chapter: 489.
2. Apak H. Çocukluk Çağı Lösemileri. Türk Pediatri Arşivi. 2006; 41: 189- 96.
3. Akyay A, Olcay L. Çocuklarda Akut Lenfoblastik Lösemi Tedavisinin Erken ve Geç Yan Etkileri. Turkish J Pediatr Dis. 2014; 1: 46-54
4. Bhojwani DYang JJPui CH. Biology of childhood acute lymphoblastic leukemia. Pediatr Clin North Am. 2015;62(1):47-60.