PARKİNSON HASTALIĞI
Parkinson hastalığının tipik belirtileri hareketlerde yavaşlık, uzuvlarda titreme, kaslarda sertlik, daha az sıklıkta da duruş ve denge bozukluğudur. Öte yandan, söz konusu belirtilerin görüldüğü, ancak farklı nedenlere bağlı olarak gelişen çok sayıda hastalık da “parkinsonizm” başlığı altında toplanır. Nöroloji uzmanı genellikle hasta ve yakınlarının verdiği ayrıntılı hastalık öyküsü ve elde ettiği muayene bulgularına dayanarak, Parkinson hastalığı ile parkinsonizm tablolarını birbirinden ayırt edebilir. Ancak, tedaviye yanıtsız hastalarda laboratuvar ve beyin görüntüleme incelemeleri isteyebilir.
Parkinson hastalığı ilk kez 1817 yılında İngiliz hekim James Parkinson tarafından, “titrek felç” adıyla tanımlanmıştır. Bu hekimin adıyla anılan ve bugünkü anlamda felç özelliği taşımayan hastalık, en sık rastlanan parkinsonizm tipidir.
Hastalığın belirtileri 40-70 yaşları arasında, sıklıkla da 60’lı yaşlarda başlar. Tüm Parkinson hastalarının sadece %5’inde hastalık başlangıç yaşı 20 ila 40 yaşları arasındadır. Genç yaş grubundaki bu hastalarda genetik nedenler söz konusu olabilir. Parkinson hastalığı erkeklerde kadınlara oranla biraz daha sık görülür. Toplumda bir yılda yeni Parkinson hastalığı tanısı konulma oranı 1000’de 1 ya da 2 kişidir. Dünyanın her yanında ve her türlü sosyoekonomik koşulda rastlanabilen hastalığın görülme sıklığı ülkelere göre farklılıklar gösterir. Birçok ülkede kapı-kapı dolaşılarak toplumun 50 yaş üzerindeki kesimlerinde yapılan bilimsel araştırmalarda Parkinson hastalığının görülme sıklığı yaklaşık 100.000’de 100-150 arasında bulunmuştur. Toplumda 65 yaş üzerinde her 100 kişiden birinin Parkinson hastası olduğu kabul edilmektedir. Yurdumuzda da Parkinson hastalığı görülme sıklığının benzer oranlarda olduğu göz önüne alındığında, yaklaşık 70-100 bin hastanın var olduğu kabul edilebilir.
Parkinson hastalığı, üst beyin sapı bölgesinde iki yanlı olarak yer alan kara çekirdeklerde dopamin üreten hücrelerin azalmasından ileri gelir. Bu hücreler dopamini depolar ve beynin derinliğinde yer alan “striyatum” çizgili cisim denilen yapıların sinir hücreleriyle kurdukları bağlantılarda kimyasal iletici olarak kullanır. Çizgili cisim beyin kabuğundan gelen hareketlere ilişkin verileri işler ve düzeltilmiş veriler tekrar beyin kabuğu, beyin sapı ve omurilik aracılığıyla kaslara iletilir. Böylece, hareketlerimizin incelikli, ritmik ve ahenkli olması sağlanır. Bu kimyasal iletici aynı zamanda, dengeyi sağlar ve kaslarımızın birbirleriyle uyumlu çalışmasına katkıda bulunur. Beynin bir yarısındaki kara çekirdekteki hücrelerin yaklaşık %80’i hasara uğrarsa, o hücrelerin akson uçlarının bağlandığı çizgili cisimdeki dopamin eksikliği karşı beden yarısında hareket bozukluğuna yol açar ve Parkinson hastalığı belirtileri tek yanlı olarak ortaya çıkmaya başlar. Hastalığın seyri boyunca her iki kara çekirdekte de dopamin üreten hücrelerin sayısı yavaş bir şekilde azalır. Bu hücrelerin hasara uğramalarının kesin nedeni bugün için hala bilinmemektedir. Bu sürecin damar sertliği, zayıf kan dolaşımı, iltihabi ya da mikrobik kökenli değişikliklerden ileri gelmediği açıkça bellidir. Henüz keşfedilmemiş bazı maddelerin eksikliğinin ya da bilinmeyen bir toksinin bu hücre hasarından sorumlu olabileceği ileri sürülmüştür. Ailede anne veya babada ya da kardeşte Parkinson hastalığı varlığında, o kişide hastalık gelişme riski toplum geneline kıyasla biraz daha yüksek olabilir. Günümüzde Parkinson hastalığının, genetik yatkınlık ve çevreden gelen olası etkiler sonucu ortaya çıktığı ve birden çok nedene bağlı olabileceği üzerinde durulmaktadır. Burada vurgulanması gereken, beyinde hücre kaybı süreci sonucunda gelişen “nörodejeneratif” hastalıklar arasında ilaç tedavisine yanıt veren tek hastalığın Parkinson hastalığı olduğudur.
Parkinson hastalığı tanısı klinik muayene verilerine dayanılarak konulur, tedaviye alınan olumlu yanıt tanıyı doğrulayıcı kanıt oluşturur. Parkinson hastalığı tanısını kesinleştirmek üzere herhangi bir beyin görüntülemesi veya özel bir kan tahlili yapılması zorunlu değildir. Söz konusu incelemelere hastalığın ayırıcı tanısına giren diğer nedenleri dışlamak amacıyla başvurulur.
Parkinson hastalığının belirtileri, hareketle ilgili olanlar ve hareketle ilgili olmayanlar (motor ve motor olmayanlar) şeklinde iki gruba ayrılabilir. Motor semptomlar titreme, hareketin yavaşlaması (bradikinezi) ve kaslarda kasılma, hareket edememe (akinezi), uzuvlarda kasılma, tutarsız yürüyüş ve kamburluğu kapsar. Motor olmayan semptomlar uyku bozuklukları, kabızlık, koku duyusunun kaybı, depresyon, cinsel işlev bozukluğu ve anksiyeteyi içerir. Parkinson hastalığının ilk belirtileri, hastaların yaklaşık %70’inde dinlenme halinde ortaya çıkan el parmaklarında, el ya da kolda, bazen de ayakta titreme, %30 kadarında ise hareketlerde yavaşlama ve uzuv hareketlerinde tutukluk olabilmektedir. Hastalık genellikle sinsi başlar ve belirtileri yıllar içinde, son derece yavaş ama giderek artan biçimde ilerler, öyle ki hastalar çoğu zaman hastalığın başlangıç tarihini kesin olarak belirtemeyebilir. Hasta yakınları bazı belirtileri yaşlılığa özgü doğal özellikler olarak kabul edebilir. Hastalar ilk belirtinin farkına vardıkları zaman, hastalığın bazı belirtileri uzun zaman önce başlamış olabilir. Bir elinde titreme yakınmasıyla başvuran bir hastanın 3-4 yıl öncesine ait kaydedilmiş video filmlerinde yürürken bir kolunu sallamadığı fark edilebilir veya bazen hastanın eski fotoğraflarında öne eğik duruş özelliği dikkati çekebilir. Parkinson hastalarının büyük çoğunluğunda hasta ve ailesinin dikkatini çeken ilk belirti heyecan ya da stresin tetiklediği, gelip geçici olabilen, bir el parmağında veya elde ortaya çıkan, dinlenme halinde gelen titremedir. Daha seyrek olarak hastalık dinlenme halinde ortaya çıkan ayak titremesiyle başlayabilir. Bazı hastalar ise yazı yazarken, imza atarken kalemi kaydırmada tutukluk ve harflerde küçülme fark eder. Bazen hasta yakınları hastanın yüzünde donuk bir ifade geliştiğini belirtir. Hastalığın ilerleme hızı ile belirtilerin türü ve şiddeti hastadan hastaya değişiklik gösterecek şekilde farklıdır.
Beyinde hücre kaybıyla giden çeşitli hastalıklar arasında sadece Parkinson hastalığı tedaviye iyi yanıt verir. Parkinson hastalığının uzun süreli, yavaş ilerleyici bir hastalık olması nedeniyle, tedavisinde hastanın ve ailesinin hekimle uzun yıllar işbirliği yapması gereklidir. Beraberce gösterilecek çaba, hem hastanın kendisini rahatsız eden belirtilerin tatmin edici bir şekilde kontrolünü, hem de hastanın daha iyi bir yaşam düzeyine kavuşmasını sağlayacaktır. Ayrıca aile bireylerinin, özellikle de eşlerin birbirine desteği ve sevgisinin bu konuda büyük bir katkısı olacağı da açıktır. Böyle bir yaklaşım yalnızca fizik olarak değil, psikolojik ve sosyal bakımdan da hastalığın hastadan götürdüklerini telafi etmede yardımcı olacaktır. En iyi yol, bir nöroloji uzmanı tarafından hasta sorumluluğunun üstlenilerek ve gerektiğinde bir fizyoterapist ile işbirliği yapılarak, düzenli kontrol muayeneleriyle tedavinin sürdürülmesidir. Hastanın daha iyi tedavi arama amacıyla birçok farklı hekime başvurması zaman kaybına yol açabilir. Çünkü hastanın başvurduğu her yeni hekimin, uzun hastalık öyküsünü ve ilaçların bireye özgü belirtiler üzerindeki etkilerini anlayıp değerlendirebilmesi için yeterli zamanı olmayabilir. Hastalığa ait tüm bilgilerin ve takiplerdeki muayene bulgularının, her hastaya özel olarak açılmış tek bir dosyada toplanmasında büyük yarar vardır. Tüm ilaçlarda olduğu gibi, Parkinson tedavisinde kullanılan ilaçlar da bazı hastalarda yan etkilere yol açabilir. Hayati tehlike içermeyen ve giderilmesi mümkün olan yan etkilerin zaman geçirmeden hasta veya hasta yakını tarafından hekimine bildirilmesi önemlidir. İlk yan etki görüldüğünde ilacı kesmek ve hekim değiştirmek yanlış bir tutumdur. Günümüzde Parkinson hastalığındaki belirtilerden sorumlu olan dopamin hücrelerinin hasarını tamamen onaracak kesin bir tedavi henüz bulunamamış olmakla birlikte, hastalık belirtileri ilaçlarla önemli ölçüde azaltılabilmektedir. Mevcut ilaçlar beyinde eksilmiş olan dopamini yerine koyar veya onun etkisini taklit eder. Bazıları da dopaminin kimyasal yolla parçalanmasını engelleyerek etkisini artırır. İlaçların ömür boyu, düzenli olarak alınması gerekmektedir. Eğer ilaçlar hekimin tavsiyesi dışında kesilecek olursa, hastalık belirtileri er geç tekrar başlayacağı gibi, ilaçların ani kesilmesi bazen hayatı tehdit eden durumlara da yol açabilir. Tedavide kullanılan aynı çeşit ve aynı dozdaki bir ilaç bir hastada yarar sağlarken, bir diğerinde etkisiz olabilmektedir, yani Parkinson tedavisi tamamen kişiye özeldir. Hastalara ilaçlar kadar beden hareketleri (egzersiz) yaptırmak da sıklıkla yararlı olmaktadır. Parkinson hastalığında özel bir diyet veya vitamin tedavisi önerilmez. Bir Parkinson hastasında tedavinin hedefi, öncelikle hastalığın seyri boyunca hastanın günlük yaşamında aktif, üretken ve bağımsız olabilmesini sağlamaktır. Parkinson hastalığında belirtilerin tedavisi esas olarak ilaçlarla yapılır. Seyrek olarak, ilaç tedavileriyle kontrol altına alınamayan şiddetli titreme varlığında ya da ileri evredeki hastalarda yaşam kalitesini bozan “açılma ve kapanma” dönemleri ya da ilaç dozunu artırmayı kısıtlayan istem dışı hareketlere yol açan yan etkiler söz konusu olduğunda cerrahi yöntemlere de başvurulmaktadır. Parkinson hastalığında tedavi seçiminde dikkat edilecek bazı noktalar vardır. Hastanın bulunduğu yaş, belirtilerin ağırlık derecesi, en fazla rahatsızlık yaratan önde gelen belirtinin türü (titreme ya da hareket yavaşlığı gibi) veya hastanın günlük işlerini kısıtlama derecesi göz önüne alınarak farklı ilaç tedavileri uygulanabilir. Hastalık belirtileri aynı şiddette olsa bile genç veya yaşlı hastalarda ilaç seçimi ve ilaç dozları farklıdır. Hastalıkta 65 yaş sınır olarak kabul edilir ve daha genç veya daha ileri yaşlardaki hastalarda tedavi seçenekleri farklı olur. Bunların dışında mesleğini sürdüren bir hastayla emekli bir hastanın tedavileri de az çok farklı olabilir. Örneğin mesleği televizyon sunucusu olan bir hastada konuşma bozukluğu veya mesleği gereği yazı yazması zorunlu olan bir kişinin elindeki titreme günlük aktivitesini bozmasa da, mesleklerini sürdürmelerini engelleyebilir. Emekli bir hastada bu tür belirtilerin önemi biraz daha az olabilmektedir. Tedavi protokolü her hastada farklı olmakla birlikte, tedavi seçiminde dikkat edilecek özellikler şöyle özetlenebilir:
• Hastanın bulunduğu yaş
• Hastalık evresi
• Önde gelen belirti (titreme, hareket yavaşlığı vb.)
• Mesleğini sürdürme veya emekli olma durumu
• Basit bellek kusurları ya da günlük yaşantısını aksatacak derecede unutkanlık olması
• Hayal, hezeyan veya dürtü kontrol bozukluğu gibi psikiyatrik sorunların bulunması
• Hastanın eşlik eden başka sağlık sorunları ve almakta olduğu diğer tedaviler.
Parkinson hastalığının esas belirtilerinden olan hareket yavaşlığı, titreme, ya da kas sertliği özellikle hastalığın erken dönemlerinde Parkinson ilaçlarıyla tamamen düzelir veya büyük ölçüde azalır. Örneğin halsizlik, ses kısıklığı, konuşma bozukluğu, yürüme bozukluğu, bozuk el yazısı, ağızdan salya akması, yutma bozukluğu, aşırı terleme, ağrı ya da uyuşmalar da etkili tedavilerle düzelebilir. Ancak, azalmış göz kırpma, yürürken kolları sallamama ve yüzün azalmış mimik hareketleri gibi otomatik hareketler tedaviden kısmen yarar görür. İleri evrelerde ortaya çıkan ses kısıklığı ve düşmelerin ise tatmin edici tedavisi yoktur. En iyi tedaviye karşın, hastalık yavaş da olsa sürekli olarak ilerlediği için, önceden tedaviyle düzelmiş olan bazı belirtiler zamanla tekrar ortaya çıkabilir veya zaman içinde bunlara yeni belirtiler eklenebilir. Örneğin bir vücut yarısında hafif titreme ve kas sertliği olan bir hastada, Parkinson hastalığı tanısı konularak tedavi başlandığı zaman bu belirtiler kaybolur, ancak yıllar sonra titreme aralıklı olarak tekrar ortaya çıkabilir veya yürürken bir ayağını zaman zaman sürükleme eğilimi gibi yeni bir belirti eklenebilir. Bu durumda hasta sıklıkla aldığı ilacın etkinliğini kaybetmiş olabileceğini düşünür veya ilaçlara karşı “alışkanlık kazandığını” zanneder. Oysa hastalık çok yavaş bir şekilde giderek ilerlemektedir ve ilaç dozunda hafif artırma yapılırsa bu belirtiler tekrar kontrol edilebilecektir.
Dr. Öğr. Üyesi Ali Zeynal A. Tak
Nöroloji Uzmanı
Adıyaman Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi